Celia Fernández de Velasco Tarilonte

Fracturas del maxilar superior.

EPIDEMIOLOGÍA
Los factores etiológicos fundamentales de las fracturas craneofaciales son los accidentes de tráfico (causa más frecuente), agresiones, traumatismos casuales, accidentes deportivos y laborales. Son más frecuentes en varones jóvenes

CLASIFICACIÓN
Las fracturas del tercio medio facial se clasifican en fracturas oclusofaciales (tipo LeFort, y/o sagitales), fracturas laterofaciales (cigomáticas), y fracturas centrofaciales (naso-etmoido-fronto-orbitarias). Por orden de frecuencia las fracturas cigomáticas (49% de todas las fracturas del tercio medio) serían las de mayor frecuencia de presentación, seguidas por las fracturas oclusofaciales (36%) y centrofaciales (15%, descontando las fracturas nasales aisladas).

Aunque las fracturas tipo Lefort no afectan exclusivamente al maxilar superior, con fines didácticos podemos hacer esta consideración ya que con ella se justifica la común maloclusión que las acompaña. Las fracturas de Lefort se pueden dividir en fracturas infracigomáticas (Lefort I y II) y supracigomáticas (Lefort III). La más frecuente de los tres tipos es el Lefort II, seguido por el LeFort I.

— Fractura tipo LeFort I o de Guérin. Es una fractura longitudinal del maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los ápices dentarios. La línea de fractura se extiende posteriormente a través de las paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apófisis pterigoides del hueso esfenoidal produciendo un paladar flotante.

— Fractura tipo LeFort II o piramidal. En superficie, el trazo fracturario puede afectar a los huesos propios (Fractura de Wassmund II), o pasar por debajo de los mismos (Fractura de Wassmund I). Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y lateralmente a través del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la órbita, fisura esfeno-maxilar y fisura cigomático-maxilar hasta llegar posteriormente al tercio medio de las apófisis pterigoides.Una fractura tipo LeFort II completa, disocia los maxilares de la cara y puede entenderse como un maxilar flotante.

— Fracturas tipo LeFort III o disfunción craneofacial. Superficialmente el trazo afecta a los huesos propios (Fractura de Wassmund IV) o no (Fractura de Wassmund III), continúa por la pared interna de la órbita (unguis, lámina papirácea del etmoides), pasa por detrás del agujero óptico (habitualmente indemne), y termina en el extremo posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo las apófisis pterigoides en su raíz. Lateralmente afecta a la articulación frontomalar así como al arco cigomático, por detrás de la articulación témporomalar. Una fractura completa disocia la cara del cráneo, provocando un desplazamiento de la misma hacia atrás y hacia abajo.Aunque las fracturas tipo LeFort se describieron inicialmente como bilaterales, pueden existir de forma parcial y unilateral.

— Fracturas sagitales o verticales. El trazo de fractura adopta una disposición vertical, separando ambos maxilares en su línea media o más frecuentemente de forma paramediana (Fractura de Lannelongue: disyunción intermaxilar). También es posible reconocer la existencia de fracturas en las que se combinan trazos horizontales (tipo Lefort) con disyunciones intermaxilares (Fracturas de Richet, Walther, etc.).

CLÍNICA
Las fracturas tipo Le Fort I se caracterizan por:

Movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar.

Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor.

Suele haber desviación de la línea media del maxilar y las piezas de un lado están más bajas que las del otro.

No tienen ni equímosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.

Las fracturas Le Fort II se caracterizan por:

Edema de los tejidos blandos del tercio medio.

Equímosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.

Deformación notoria de la nariz.

Aplastamiento y alargamiento de la cara.

Dificultad al abrir y cerrar la boca.

Mordida abierta.

No hay movilidad de malares ni arcos zigomáticos.

Las fracturas de Le Fort III se caracterizan en líneas generales por los mismos signos ya enumerados en las de Le Fort II, a los que hay que añadir:

Gran edema de la cara, que impide separar los párpados para explorar el globo ocular.

Anestesia de las mejillas, con más frecuencia que en la Le Fort II, por afectación del nervio infraorbitario.

Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomáticos.

Rinorrea.

Movilidad de toda la cara.

Obstrucción de vías respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.

TRATAMIENTO
Cobertura antibiótica y analgésica.
Vigilancia de la vía aérea, control de la hemorragia y remitir a centro especializado.
Si existe rinolicuorrea no realizar taponamiento nasal y prescribir tratamiento
antibiótico
En todas ellas esta indicada la administración profiláctica de antibióticos.

Fractura de Le Fort I. La clave del tratamiento de esta fractura es la fijación del fragmento maxilar a una mandíbula estable. Por lo tanto, toda fractura mandibular previa debe ser reducida y fijada con osteosíntesis.

La fractura debe ser desimpactada totalmente (para impedir la recidiva) con maniobras manuales o con la ayuda de los fórceps de Rowe-Killey. Los dos fragmentos del fórceps son situados en cada fosa nasal y en la cavidad bucal. La tracción se hace verticalmente mientras el ayudante mantiene firmemente la cabeza en posición. El cirujano se mantiene con los codos pegados al cuerpo y sostiene fuertemente las dos ramas de la pinza tirando progresivamente y efectuando pequeños movimientos a derecha y a izquierda para desimpactar. Se pueden utilizar los movilizadores de Tessier apoyándose sobre una o dos tuberosidades del maxilar. Con la reducción se debe poder restablecer la oclusión que tenía el paciente previamente a la fractura.

La inmovilización se puede realizar con un bloqueo intermaxilar que se mantiene entre cuatro y seis semanas. Mientras el paciente lleva la boca cerrada por el bloqueo, la alimentación será líquida. El paciente succionará los alimentos por el espacio retromolar. Tradicionalmente, para conseguir una mayor estabilización de la fractura, se asociaba al bloqueo unos alambres de suspensión con los que se fijaba la fractura maxilar a un punto estable más craneal en el esqueleto facial. Las suspensiones más utilizadas son el reborde infraorbitario, a la apertura piriforme o circunzigomáticas. Las suspensiones deben ser utilizadas con precaución en las fracturas conminutas, ya que pueden producir una pérdida de dimensión vertical del tercio medio de la cara.

Para conseguir una fijación de la fractura que disminuya o elimine las seis semanas de bloqueo intermaxilar hay que emplear osteosíntesis con miniplacas en los arbotantes verticales (pared lateral de la apertura piriforme y arbotante zigomático-maxilar). La utilización de miniplacas en forma de “L “ permitirá evitar lesionar los ápices dentarios.

Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se inmovilizará con miniplacas en el proceso alveolar y en el paladar. La utilización de una férula palatina de acrílico impedirá el colapso de los segmentos cuando las miniplacas no aporten la suficiente estabilidad.

Fracturas de Le Fort II. El tratamiento tradicional de estas fractura esta basado en los mismos principios enunciados para las de Le Fort I: desimpactación, reducción, restablecimiento de la oclusión previa y bloqueo intermaxilar. Se puede utilizar la suspensión circunzigomática, pero tiene los mismos inconvenientes que los comentados para las de Le Fort I. Es preferible la fijación rígida con miniplacas a través de incisiones en párpado inferior, vestíbulo labial superior y coronal.

Fracturas de Le Fort III. Los principios generales de tratamiento enunciados anteriormente son también aplicables para la disyunción craneofacial. Preferiblemente se debe realizar fijación rígida con miniplacas y reconstrucción de las zonas conminutas o defectos óseos de más de 5-7 mm con injertos óseos primarios.

Los injertos óseos son excepcionalmente efectuados en primera intención. Son utilizados si existen pérdidas de sustancia ósea a nivel de los pilares caninos, zigomáticos, a nivel de las paredes orbitarias, en caso de defecto de proyección malar, o sobre una zona de conminución fracturaria importante. Se utilizará de preferencia la cortical externa del parietal, fina pero poco maleable. Se puede también utilizar hueso iliaco monocortical o bicortical para los pilares y más raramente costilla dividida y modelada. El hueso iliaco y la costilla se reabsorben con el tiempo. Los biomateriales no reabsorbibles se deben evitar en las reconstrucciones traumatológicas de carácter séptico, sobre todo en las zonas próximas a las cavidades.